Contoh Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin PNS

Ternyata memang benar adanya, terkait mutasi PNS setiap pemerintah daerah itu memiliki persyaratan yang sedikit berbeda terutama pada kelengkapan berkas yang harus dipenuhi. Pernah dari salah satu pengunjung blogku meminta contoh surat tidak sedang sangkut paut hutang. Nah, sekarang ada juga yang meminta contoh surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat bagi PNS.

Sebenarnya contoh format surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukumun disiplin PNS itu tersedia dalam lampiran Keputusan Kepala Badan Kepegawaian nomor 12 tahun 2002 pada tanggal 17 Juni 2002. Berikut contoh redaksinya:

SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP :

Pangkat / Gol. Ruang :

Jabatan :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama :

NIP :

Pangkat/Gol Ruang :

Jabatan :

Instansi :

Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

                                                                                                                                       Bantul,

Kepala Dinas / Instansi ***)

(..................................)

NIP

KETERANGAN :

*) Satuan Kerja Perangkat Daerah ditulis/diganti dengan nama instansi tempat tugas misalnya Sekolah/Dinas/Badan/Kantor /Puskesmas.

**) Ditulis alamat instansi.

Contoh format lainya:

Selain contoh surat diatas, ada juga yang harus melampirkan surat kesediaan ditugaskan diseluruh SKPD. Untuk contoh surat tersebut akan saya tulis pada postingan selanjutnya. 

Untuk mendownload contoh format surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat, klik disini (doc). Contoh surat tersebut saya ambil dari website bkd.bantulkab.go.id.

Salam blogger pustakawan

Berbagi :